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冠状动脉介入治疗指南(2012)-深圳医疗事故律师

深圳医疗事故律师   2017年12月11日 9:06   留言»  

中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)

中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 中华心血管病杂志编辑委员会

 

前 言

    冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是当今世界威胁人类健康最重要的心血管疾病之一,其主要病理生理机制是冠状动脉粥样硬化狭窄或阻塞所致的心肌缺血坏死。心肌血运重建治疗是指以冠状动脉介入或外科手术方法解除冠状动脉狭窄、重建血管,恢复心肌灌注,目前最主要的方法包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)和二者结合的杂交手术治疗。近年来,随着技术和器械的不断进步,PCI已成为冠心病治疗的重要手段。中华医学会心血管病学分会介人心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会在近年临床医学证据的基础上,结合我国的临床实践,对这一领域的治疗决策、治疗方案、特殊患者处理、围术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论。在2009年中国PCI指南基础上,参考2010年和201 1年新近发布的国际相关指南。择其更新的重要学术内容,达成共识,编写了中国PCI指南2012简本。

    为了便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义,本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式:

    I类:指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗,推荐使用。

    Ⅱ类:指有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。

    Ⅱa类:有关证据/观点倾向于有用/有效,应用这些操作或治疗是合理的。

    Ⅱb类:有关证据/观点尚不能被充分证明有用/有效,可以考虑应用。

    Ⅲ类:指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效,并对一些病例可能有害的操作或治疗,不推荐使用。

    对证据来源的水平表达如下:

    证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。

    证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

    证据水平C:仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。

危险评分和风险分层

    危险评分和危险分层用于预测心肌血运重建手术死亡率或术后主要不良心血管事件发生率,从而为选择适宜的血运重建手段提供参考。常用的危险评分模型的特点如下

    1.欧洲心脏危险评估系统( EuroSCORE):用于预测外科手术死亡率,最近有人将其用于PCI或外科手术主要不良心脏事件( MACE)的预测。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。

    2.SYNTAX评分系统:是PCI人群术后MACE的独立预测因素,但不适用于CABG术后MACE的预测。可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。

    3.美国国家心血管注册数据库风险评分体系( NCDRCathPCI)‘叫:已得到了接受PCI患者的验证,仅用于PCI患者的风险评价。

4.美国胸外科医师协会评分( STS)‘71及年龄一肌酐一射血分数( ACEF)评分:已经过外科手术患者验证,仅用于外科手术风险的评价。

以上评分标准及推荐级别详见表l

冠状动脉介入治疗指南(2012)

心脏团队讨论决策

    建议由心血管内科、心脏介入和心外科医生组成心脏团队,对患者的临床及影像学资料进行评价,对复杂病变患者共同制定心肌血运重建策略,给患者提供最佳治疗选择。目前中国绝大多数医院是内、外科分设分治,尚未形成团队,对这类医院,建议实施“心内科与心外科联合会诊”,对复杂3支或复杂左主干病变患者制定适宜的血运重建治疗方案。应清楚告知患者血运重建的临床获益、短期和长期风险以及两种血运重建策略的利弊,让患者有足够的时间做出选择,要充分尊重患者意愿。未设置心脏外科的医疗机构或心脏外科医生不能及时参加联合会诊,应经心血管内科专业3名或以上副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略。

术前诊断和影像学检查

    运动试验和心脏影像学可用于协助确诊冠心病、评估稳定性冠心病的缺血情况、对稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征(ACS)患者进行危险分层、帮助选择治疗策略及评价治疗效果,详见表2。

冠状动脉介入治疗指南(2012)

稳定性冠心病的血运重建治疗

    具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后:左主干病变直径狭窄>50%(I A);前降支近段狭窄≥70u/o(IA);伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB);大面积心肌缺血(心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10u/o,IB)。非前降支近段的单支病变,且缺血面积小于左心室面积10 010者,则对预后改善无助(ⅢA)。

具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状:任何血管狭窄≥70%伴心绞痛,且优化药助制定治疗决策,详见表3。

冠状动脉介入治疗指南(2012)

    非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)的血运重建治疗

对NSTE-ACS患者应当进行危险分层,根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗。推荐采用全球急性冠状动脉事件注册( GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法。 

冠状动脉造影若显示适合PCI,应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗;若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管,最好行血流储备分数检测以决定治疗策略。建议根据GRACE评分是否>140及高危因素的多少,作为选择紧急(<2 h)、早期(<24 h)以及延迟(72 h内)有创治疗策略的依据,详见表4。

冠状动脉介入治疗指南(2012)

需要行紧急冠状动脉造影的情况:(1)持续或反复发作的缺血症状。(2)自发的ST段动态演变(压低>0.1 mV或短暂抬高)。(3)前壁导联V2~V4深的ST段压低,提示后壁透壁性缺血。(4)血液动力学不稳定。(5)严重室性心律失常。

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血运重建治疗

对STEMI的再灌注策略主要建议如下:建立院前诊断和转送网络,将患者快速转至可行直接PCI的中心(IA),若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构,也可考虑上级医院的医生(事先已建立好固定联系者)迅速到该医疗机构进行直接PCI(Ⅱb C);急诊PCI中心须建立每天24 h、每周7天的应急系统,并能在接诊90min内开始直接PCI(I B);如无直接PCI条件,患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗,并考虑给予全量溶栓剂(Ⅱa Ah除心原性休克外,PCI(直接、补救或溶栓后)应仅限于开通罪犯病变(Ⅱa B);在可行直接PCI的中心,应避免将患者在急诊科或监护病房进行不必要的转运(ⅢA);对无血液动力学障碍的患者,应避免常规应用主动脉球囊反搏(ⅢB)。详见表5。

冠状动脉介入治疗指南(2012)

心原性休克:对STEMI合并心原性休克患者不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗,均应紧急冠状动脉造影,若病变适宜,立即直接PCI(I B),建议处理所有主要血管的严重病变,达到完全血管重建;药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内球囊反搏支持( IB)。

特殊人群血运重建治疗

1.糖尿病:冠心病合并糖尿病患者无论接受何种血运重建治疗,预后都较非糖尿病患者差,再狭窄率也高。对于STEMI患者,在推荐时间期限内PCI优于溶栓(I A);对于稳定的、缺血范围大的冠心病患者,建议行血运重建以增加无主要不良心脑血管事件生存率(IA);使用药物洗脱支架( DES)以减少再狭窄及靶血管再次血运重建(IA);对于服用二甲双胍的患者,冠状动脉造影/PCI术后应密切监测肾功能(IC);缺血范围大者适合于行CABG(特别是多支病变),如果患者手术风险评分在可接受的范围内,推荐行CA8G而不是PCf(hra B);对已翘有肾功能损害的患者行PCI,应在术前停用二甲双胍(Ⅱb C),服用二甲双胍的患者冠状动脉造影或PCI术后复查发现肾功能有损害者,亦应停用二甲双胍;不建议对血运重建的糖尿病患者静脉应用极化液(ⅢB)。

2.慢性肾病:慢性肾病患者心血管死亡率增高,特别是合并糖尿病者。若适应证选择正确,心肌血运重建可以改善这类患者的生存率。建议术前应用估算的肾小球滤过率(eGFR)评价患者的肾功能(轻度肾功能不全:60ml.min-1.1.73 m-2≤eGFR<90 ml.min_1.1.73m-2;中度肾功能不全:30 ml.min-1.1.73 m-2≤eGFR<60 ml.min-1.1.73 m-2;重度肾功能不全:eGFR<30ml.min-1.1.73 m-2)。对于轻、中度慢性肾病,冠状动脉病变复杂且可以耐受CABG的患者,建议首选CABG(Ⅱa B);若实施PCI应评估对比剂加重肾损害的风险,术中尽量严格控制对比剂的用量,且考虑应用DES,而不推荐用裸金属支架(BMS,ⅡbC)。

为预防对比剂导致的急性肾损伤,冠心病合并慢性肾病者应在PCI围术期采取预防措施。详见表6。 

冠状动脉介入治疗指南(2012)

3.合并CHF:冠心病是CHF的主要原因。合并CHF者行血运重建的围术期死亡风险增加50%~30%。对于CHF合并心绞痛的患者,推荐CABG应用于明显的左主干狭窄、左主干等同病变(前降支和回旋支的近段狭窄)以及前降支近段狭窄合并2或3支血管病变患者(I B)。左心室收缩末期容积指数>60 ml/m2和前降支供血区域存在疤痕的患者可考虑行CABG,必要时行左心室重建术(Ⅱb B)。如冠状动脉解剖适合,预计CABG围术期死亡率较高或不能耐受外科手术者,可考虑行PCI(Ⅱb C)。

4.再次血运重建:对于CABG或PCI术后出现桥血管失败或支架内再狭窄、支架内血栓形成的患者,可能需要再次CABG或PCI。选择再次CABG或PCI应由心脏团队或心内、外科医生会诊决定,详见表7。

冠状动脉介入治疗指南(2012)

特殊病变的PCI

1.慢性完全闭塞病变( CTO)病变的PCI:CTO定义为大于3个月的血管闭塞。疑诊冠心病的患者约1/3造影可见≥1条冠状动脉CTO病变。虽然这部分患者大多数(即使存在侧支循环)负荷试验阳性,但是仅有8%~15%的患者接受PCI。这种CTO发病率和接受PCI的比例呈明显反差的原因,一方面是开通CTO病变技术要求高、难度大,另一方面是因为开通CTO后患者获益程度有争议。因此目前认为,若患者有临床缺血症状,血管解剖条件合适,由经验丰富的术者(成功率> 80%)开通CTO是合理的(ⅡaB)。CTO开通后,与置入BMS或球囊扩张对比,置人DES能显著降低靶血管重建率(IB)。

2.分叉病变的介入治疗:如边支血管不大且边支开口仅有轻中度的局限性病变,主支置人支架、必要时边支置入支架的策略应作为分叉病变治疗的首选策略( IA)。若边支血管粗大、边支闭塞风险高或预计再次送人导丝困难,选择双支架置入策略是合理的(Ⅱa B)。 

特殊情况下PCI手术相关问题

在某些特殊情况下,需要应用特殊的器械和药物协助完成PCI,详见表8。

冠状动脉介入治疗指南(2012)

对于DES的应用,应当强调患者能够耐受并依从至少12个月的双联抗血小板药物。DES在以下情况下不建议应用:(1)在紧急情况下不能获得准确临床病史者。(2)已预知服用双联抗血小板药物依从性差,尤其是伴有多种全身疾病和服用多种药物的患者。(3)短时间内可能因需要接受外科手术而中断双联抗血小板药物治疗。(4)有高出血风险。(5)对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板药物过敏。(6)患者有需要长期抗凝的强烈指征。

抗栓药物

一、择期PCI

1.阿司匹林:术前已接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100~300 mg。以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h,最好24 h前给予阿司匹林300 mg口服。

2.氯吡格雷:PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷,术前6h或更早服用者,通常给予氯吡格雷300 mg负荷剂量。如果术前6h未服用氯吡格雷,可给予氯吡格雷600 mg负荷剂量,此后给予75 mg/d维持。冠状动脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可停用氯吡格雷。

3.肝素:肝素是目前标准的术中抗凝药物。与血小板糖蛋白( GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用者,围术期普通肝素剂量应为50~70 U/kg;如未与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用,围术期普通肝素剂量应为70~100 U/kg。

二、NSTE-ACS的PCI

1.阿司匹林:以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg口服,已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林100~300 mg口服。

2.氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷:未服用过氯吡格雷者术前可给予600 mg负荷剂量,其后75 mg/d继续维持。有研究表明,术后氯吡格雷150 mg/d,维持7d,以后改为75mg/d维持,可减少心血管不良事件而不明显增加出血[1,8]。

已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者,可考虑术前再给予氯吡格雷300~600 mg负荷剂量。或口服替格瑞洛负荷剂量180 mg,维持剂量90 mg、2次/d;或口服普拉格雷负荷量60 mg,

维持剂量10 mg/d。

3.GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:建议高危缺血风险的患者实施PCI时使用替罗非班。

4.术前及术后抗凝药物的使用:肝素和低分子肝素应避免交叉使用。磺达肝癸钠不建议应用于eGFR<20 ml.min -1.1.73m-2的患者;对eGFR≥20 ml.min -1.1.73m-2的肾功能不全患者不需要减少剂量。对eGFR<30 ml.min -1.1.73m-2的患者不建议用依诺肝素;对eGFR 30~60 ml.min -1.1.73m-2的肾功能不全患者建议减半量。除非存在发生血栓高危险因素等特殊情况,PCI术后一般可停用抗凝药物。

对高危缺血风险人群(持续性心绞痛、血液动力学不稳定、难治性心律失常),应立即送人导管室,在联合应用双联抗血小板药物的同时,一次性静脉注射普通肝素,其后实施PCI,术中必要时追加肝素。

对有高危出血风险的患者,可以考虑用比伐卢定替代肝素。

对中高度缺血风险(肌钙蛋白阳性、再发心绞痛、ST段动态变化),并计划在24~48 h内实施PCI的患者,可于术前开始使用肝素60 U/kg,或依诺肝素1 mg.kg-l. 12 h-l(75岁以上者0.75 mg.kg-l. 12 h-l),或磺达肝癸钠2.5mg/d皮下注射,或比伐卢定0.1 mg/kg静脉注射(其后0.25 mg.kg-l. h-l维持)。

对低缺血风险(肌钙蛋白阴性,无ST段改变)的患者,推荐使用保守治疗策略。建议磺达肝癸钠2.5 mg/d皮下注射,或依诺肝素1 mg.kg-l. 12 h-l (75岁以上者0.75 mg.kg-l. 12 h-l)皮下注射。

5.术中抗凝药物的使用:PCI术中普通肝素与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用者,活化凝血时间( ACT)应维持在200~250 s;如未合用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,ACT应维持于250~350 s。ACT降至150~180s以下时可拔除股动脉鞘管。

如果围术期使用了足量依诺肝素(1 mg/kg)皮下注射至少2次,距离依诺肝素最后一次使用时间<8 h,在PCI术中不需要追加依诺肝素;如术前依诺肝素皮下注射少于2次,或距离依诺肝素最后一次使用时间8-12 h,则追加依诺肝素,剂量0. 30 mg/kg;如距离依诺肝素最后一次使用时间超过12 h,则按照0.75 mg/kg剂量追加依诺肝素。如术前使用了比伐卢定,则在PCI开始前追加0.5 mg/kg,其后按1.75 mg.kg-1.h-l的剂量持续静脉滴注。如术前使用了磺达肝癸钠,则必须在PCI实施时追加肝素50~100 U/kg。建议对高危重症患者仍以使用普通肝素为宜,并在ACT水平监测下实施PCI。

三、STEMI的直接PCI

1.阿司匹林:未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量300 mg,已服用阿司匹林的患者给予100 N300 mg口服。

2.氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷:未服用过氯吡格雷者可给予600 mg负荷剂量,其后75 mg/d继续维持,或替格瑞洛口服负荷剂量180 mg,维持剂量90 mg、2次/d;或普拉格雷口服负荷剂量60 mg,维持剂量10 mg/d。

3.GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂:PCI术前使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有争议。关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中的应用,无论患者术前是否应用过氯吡格雷,术中均可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,证据等级分别为ⅡaC和ⅡaA。根据中国心血管医生临床应用的经验,对于富含血栓病变的患者行PCI时,可以考虑冠状动脉内推注替罗非班,推荐剂量500~750 pug/次,每次间隔3~5min,总量1500~2250 pdg。

4.术中抗凝药物:PCI术前用过普通肝素者,PCI术中根据ACT测定值必要时追加普通肝素,并可考虑应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用者,术中普通肝素剂量应为60 U/kg;未与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用者,术中普通肝素剂量应为100 U/kg。也可使用比伐卢定0.75 mg/kg,其后1.75 mg.kg-l h-l维持。

以上内容详见表9。

冠状动脉介入治疗指南(2012)

四、双联抗血小板药物应用持续时间

术后阿司匹林100 mg/d长期维持。接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月,最好持续应用12个月( IB)。置人DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月(IB)。但对ACS患者,无论置人BMS或DES,双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)。

双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血。

出血的定义及分型建议采用“学术研究联盟”(ARC)新近发表的心血管研究中标准化的出血定义(表10)[10]。

冠状动脉介入治疗指南(2012)

血运重建后长期生活方式和危险因素的控制

血运重建术后应当定期进行全面的临床和预后评估,包括定期进行心电图、实验室检查、运动试验及超声心动图检测。

对高危患者(如近期血运重建,CHF等)制定医学监督计划。

应当对患者进行健康教育,嘱其坚持每周5次,至少每天1次30~60 min适当强度的有氧运动。

饮食和体重的控制标准:鼓励控制体质量(体质指数<24 kg/m2),男性腰围<90 cm,女性腰围<80 cm。建议每次健康检查都要评估体质指数和(或)腰围。应将降低基线体重标准的10%作为减肥治疗的初始目标。

推荐选择健康食品,改变生活方式、饮食疗法及药物治疗。将LDL-C控制于<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。在极高危人群中,控制LDL-C <2.0 mmol/L(80 mg/dl)。推荐更多摄人富含不饱和脂肪酸的食物如含有Omega-3脂肪酸的鱼类等。通过药物治疗和生活方式的改变使血压控制<130/80 mm Hg(l mm Hg =0.133 kPa). 

无论其血脂水平如何,除非存在禁忌证,所有患者均应使用他汀类药物。β受体阻滞剂和ACEI应作为一线用药。

推荐在每次随访时向患者强调戒烟和控制吸二手烟的重要性。

对糖尿病患者要着重强调:通过改变生活方式和坚持药物治疗达到HbAlc<6.5%~7.0%的标准。严格控制其他危险因素。由专业的内科医生指导糖尿病治疗。

(执笔:韩雅玲)

审核专家:

胡大一 高润霖韩雅玲 杨跃进傅向华 霍 勇

专家组成员(按姓氏拼音排序):

陈 方 陈纪林 陈纪言 陈君柱陈良龙 陈绍良 陈韵岱 程晓曙 杜志民 方唯一 傅向华 傅国胜 高 炜 高传玉 高润霖 葛均波 

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参考文献

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