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颅内动脉瘤介入治疗共识-深圳医疗事故律师

深圳医疗事故律师   2017年12月06日 7:11   留言»  

颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(2013

中华医学会神经外科学分会神经介入学组

 

颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害,在血流动力学负荷和其他因素作用下,逐渐扩张形成的异常膨出。人群中颅内动脉瘤的患病率约为2%7%,任何年龄均可发病,4060岁常见,但其发生率存在明显的地域及种族差异[1-2]。一项经动脉脑血管造影研究提示亚洲人群中颅内动脉瘤患病率约为2.5%3.0%[3]。颅内动脉瘤一旦破裂出血,致死致残率极高,其中10%15%的患者来不及就医直接猝死,首次出血病死率高达35%,再次出血病死率则达60%80%,幸存者亦多有残疾[4]。因此,对于有手术适应证的颅内动脉瘤应积极干预已获得广泛认可。颅内动脉瘤的手术治疗主要有开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法。2002年发表的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(international subarachnoid aneurysm trialISAT)结果[5]发现,血管内介入治疗与开颅夹闭相比能够降低残死率,改善临床预后,由此确立了介入治疗在颅内动脉瘤治疗中的地位。

ISAT研究结果公布后,近10余年来颅内动脉瘤血管内介入治疗发展迅猛,随着修饰弹簧圈、辅助球囊、颅内动脉瘤治疗专用支架以及血流导向装置等的出现,血管内介入治疗颅内动脉瘤的疗效更为确切。介入治疗已成为部分颅内动脉瘤首选的治疗方法。为了规范颅内动脉瘤的血管内介入治疗,中华医学会神经外科学分会神经介入学组组织专家经数次讨论,制定了《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识》(以下简称共识”),旨在提高各级医师对颅内动脉瘤血管内介入治疗的认识,使之更系统、更规范、更安全、更有效。

一、     颅内动脉瘤的诊断

1、背景和证据:未破裂动脉瘤大多数缺乏特异性临床症状,多为偶然发现,少数因头痛、眼睑下垂等症状被发现。因此无症状的未破裂动脉瘤,诊断较为困难。是否在人群中进行颅内动脉瘤的筛查存在争议。但对于高危患者进行无创筛查亦是合理的。多项研究表明,颅内动脉瘤的发生与吸烟、酗酒、高血压、性别等因素有关[6]。大约20%的颅内动脉瘤患者自诉有动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhageaSAH)家族史(一个直系亲属患有aSAH)。对>30岁合并吸烟或高血压病史且有家族性颅内动脉瘤(familial intracranial aneurysmFIA)史的患者筛查发现,19.1%58/303)的患者至少检出1枚动脉瘤;统计学分析发现,女性患者、重度吸烟患者(>200年支)和长期高血压病史(>10年)患者发病率更高[7-8]。颅内动脉瘤的发生除了与家族史密切相关外,还可能与多种遗传性疾病相关,包括常染色体显性多囊肾病、Ⅰ型神经纤维瘤病、马凡综合征、Ⅰ型多发性内分泌腺瘤、弹性假黄瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症和Ehlers-Danlos综合征II型及IV型等[9]Xu[10]355例常染色体显性多囊肾患者进行核磁共振血管造影(MRA)筛查,发现动脉瘤发生率为12.4%,其中>30岁、伴有家族史者患病率增高1.968倍。综上所述,对于有家族史和()患有与动脉瘤发生相关的遗传性疾病的人群,尤其是女性、年龄>30岁、吸烟或伴有高血压病的患者行计算机断层成像血管造影(CTA)或MRA等无创检查进行动脉瘤筛查是有意义的,如发现或怀疑为颅内动脉瘤则必须行数字减影血管造影(DSA)确诊。

aSAH的临床表现较典型,但每个患者的症状不尽相同。部分aSAH患者头痛不典型,导致误诊和延诊,资料表明误诊率可达12%[4, 11]。非增强头颅CT一直是诊断aSAH的基础。aSAH发生后3 d内行CT检查的敏感性很高(接近100%),但此后几天逐渐下降,aSAH发生57 d后,CT检查假阴性率急剧增加;此时需要行腰椎穿刺检查,脑脊液黄变较血性脑脊液更为可靠。由于血液降解播散需要一些时间,因此建议在出血612 h后再行必要的腰椎穿刺检查。目前,由于脑核磁共振成像技术的改进,特别是液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像和梯度回波序列的应用,对CT诊断aSAH阴性但临床高度可疑的患者,可行核磁共振代替有创的腰椎穿刺检查[12],但如果是结果阴性仍需进一步行腰椎穿刺检查。

DSA检查仍然是诊断动脉瘤的金标准。在经验丰富的中心,这种有创性检查的并发症发生率不到0.5%[13]。需要强调的是,高质量的旋转造影和三维重建(3D-DSA)技术不仅可以降低漏诊率,并且在描述动脉瘤形态,显示瘤颈和邻近血管关系并制定治疗方案方面优于普通DSA[14]。尽管行手术夹闭动脉瘤前,有时仅行CTA检查就已足够,但CTA能否完全替代DSA检查仍有较大争议[15-17]CTA检查时,由于局部容积效应可能导致动脉瘤颈扩大;此外由于不同的CT扫描机器、扫描层厚和数据处理方式也会产生不同的空间分辨率,从而做出某个动脉瘤不适于介入治疗的错误结论。而MRA由于操作时间长、急诊患者难以配合等原因并不适于aSAH的病因诊断。同时,由于CTA对于显示3 mm以下的动脉瘤仍不可靠[18],因此CTA阴性的aSAH患者仍需进一步行脑血管DSA检查。部分aSAH患者首次DSA检查结果为阴性,可能是由于载瘤动脉痉挛、血管间重叠、动脉瘤太小、瘤腔内血栓、造影剂量小、压力低、造影设备差或术者经验欠丰富等原因导致。考虑到颅内动脉瘤再次破裂出血的危险性,应在24周后再次行DSA检查(14%的患者存在动脉瘤)[19]。如患者条件许可应转送至经验丰富的脑血管病诊疗中心,行再次检查,以降低漏诊率。

良性中脑周围出血是自发性SAH的一种特殊类型,出血主要局限于中脑或脑桥前方,部分患者局限于四叠体池,出血极少累及外侧裂或前纵裂[4],出血原因不明。一些研究认为高质量CTA阴性就可以排除动脉瘤性的出血[20]DSA造影检查并不是必须的,但这存在争议。有研究表明,2.5%5%的良性中脑周围出血为后循环动脉瘤导致[21],因此仍倾向于行DSA检查后明确。

2、推荐意见:(1)对于有家族史和( )患有与动脉瘤发生相关遗传性疾病的人群,特别是女性、年龄>30岁、重度吸烟或伴有高血压病的患者建议进行颅内动脉瘤筛查;(2)怀疑aSAH的患者应行头颅CT平扫检查,如不能诊断则须行腰椎穿刺检查;(3)对于CT不能确诊的aSAH患者行核磁共振检查(液体衰减反转恢复序列、质子密度成像、弥散加权成像或梯度回波序列)是合理的,如果核磁共振检查阴性,仍需进一步行腰椎穿刺检查;(4CTA可被用于aSAH病因学诊断;如果CTA检查阴性,推荐进行DSA检查;(5)全脑DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准。旋转造影和三维重建(3D-DSA)技术可提高动脉瘤检出率,并且可以准确显示动脉瘤形态以及与邻近血管的关系;(6)首次DSA检查阴性的SAH患者,推荐24周后再次行DSA检查。

二、     颅内动脉瘤血管内介入治疗适应证

1、背景和证据:破裂出血的颅内动脉瘤患者病死率高达26%51%,发生aSAH患者的生存率可能与年龄、性别和人种密切相关[22-24]。动脉瘤一旦发生破裂出血,容易发生再次破裂出血(24 h内再出血发生率为4%13.6%),发生再出血的患者中80%以上的患者预后不良,并且再出血发生越早其预后越差[25-26]。因此,动脉瘤一旦破裂应紧急手术治疗。

未破裂动脉瘤的处理是神经外科领域最具争议的话题之一。国际未破裂颅内动脉瘤的研究(international study of unrupturedintracranial aneurysmsISUIA),已就未破裂动脉瘤的自然病史、治疗的致死致残率进行了前瞻性的观察,但由于该研究存在严重的选择性偏倚(神经外科医师认为高破裂风险的动脉瘤应被剔除)以及随访过程中由观察转变为手术治疗的比例过大,所以针对其研究结果的质疑较多,至今没有达成共识[27-28]

目前,关于症状性未破裂动脉瘤应积极治疗已达成共识。不论动脉瘤的大小,只要引起相关神经系统症状和体征都应积极手术治疗。因为这些症状的出现可能与动脉瘤体积的迅速增大或少量渗血相关,提示,动脉瘤发生破裂出血的可能性极大。因此症状性颅内动脉瘤是手术的绝对适应证,且应尽快手术,以免延误时机,导致致命的广泛出血。多个研究表明,10%43%的患者在aSAH前可能出现警告性头痛(前哨头痛)[29-30],出现前哨头痛的患者近期再出血的几率增加10[31]。这种症状大多发生在明显aSAH28周。

尽管颅内动脉瘤破裂出血的风险与瘤体大小的相关性还存在争议,但多项研究表明颅内动脉瘤的大小与破裂出血风险正相关[32]ISUIA-2的前瞻性研究表明直径<7 mm且既往没有aSAH病史的未破裂颅内动脉瘤年出血风险约为0.1%,若既往有aSAH病史出血风险增加至0.4%,而对于直径>7mm的动脉瘤,出血风险明显增加(712 mm1324 mm和>25 mm,其年破裂率分别为1.2%、3.1%和8.6%[27]。考虑到血管测量时的误差约为2mm,因此有学者建议在7 mm分界值的基础上加上2 mm的标准差,就可能使99%有破裂风险的患者都能得到治疗[33]。上述的研究结果主要基于西方人群,能否推广应用到东方人群存在较大争议。来自日本的一项关于小型未破裂动脉瘤的观察研究(small unruptured intracranial aneurysmverification studySUAVe)随访了448例直径< 5 mm的未破裂动脉瘤,发现年破裂风险高达0.54%,其中年轻患者、高血压病患者及多发动脉瘤患者风险增高[34]。据日本的一项单中心随访报道[35],直径<5 mm动脉瘤的年破裂率为0.8%,与5~9.9 mm动脉瘤的差异无统计学意义(1.2%)。另外一项荟萃分析也提示 [36] ,日本人未破裂动脉瘤的出血风险高于ISUIA。提示,可能存在人种的差异。第二军医大学长海医院的一项大样本研究表明,中国人群颅内破裂动脉瘤最大径的中位数为5.63 mm,其中≤7 mm者占70.3%[37]。这与韩国的单中心研究结果相似[38],韩国这一组报道的破裂动脉瘤直径中位值是6.28 mm71.8%的破裂动脉瘤直径<7 mm。因此,多数亚洲专家认为,东方人群动脉瘤破裂的分界值可能小于西方人群,进一步将东方人群的动脉瘤治疗下限进行适当调整也是合理的[53, 39]。此外,颅内动脉瘤并非静止不动的,Koffijberg[40]认为颅内动脉瘤的生长是不连续的,动脉瘤破裂前可能存在突然增大的过程;Jou[41]甚至建立了颅内动脉瘤生长率的数学模型用于预测破裂风险,但目前尚未推广应用。

对于直径<5 mm的动脉瘤的治疗,临床决策中应综合考虑其他多种因素,充分估计动脉瘤破裂的风险。需要考虑动脉瘤的形态和位置[33, 42]。多个研究提示,后循环、后交通和前交通动脉动脉瘤破裂出血的风险最高,而颈内动脉海绵窦段动脉瘤破裂的风险很低,即使破裂一般也不会引起严重的aSAH;此外形态不规则伴有子囊的动脉瘤破裂风险显著升高,为不伴子囊动脉瘤的1.63[27-28,32]ISUIA由于其设计缺陷而被公认为严重低估了未破裂动脉瘤的破裂风险。而来自芬兰的Juvela[43]Pierot[44]的研究结果由于随访时间最长(19.7年),没有手术选择偏倚而广为接受,他们发现颅内动脉瘤10年累积出血风险为10.5%,与手术治疗的风险相当。多项研究表明 [34, 45] ,颅内多发动脉瘤破裂风险显著高于单发动脉瘤患者,因此应该接受更为积极的治疗,此观点已经被广泛接受。家族性动脉瘤由于发病机制不明、常伴有遗传性结缔组织病、发病年龄较小以及多发比例高等原因,较非家族性动脉瘤有更高的破裂风险[7, 46-47]。此外,对于患有某些基础疾病,需要长期口服抗凝或抗血小板药物的动脉瘤患者,由于一旦破裂导致灾难性出血的可能性较大,多数专家建议对于此类患者应积极干预。对于那些未治疗的未破裂动脉瘤也应定期随访,如有直径变化或形态改变亦应尽早干预。

此外,研究表明未破裂动脉瘤患者生活质量明显下降,存在着较为严重的焦虑或抑郁情绪[48-49]。即使未破裂动脉瘤患者被告知治疗的获益很小或获益不肯定,由于过大的心理压力,他们往往放弃文献所推荐的保守治疗而坚持要求手术治疗,从而获得心理上的安慰。对于这些患者干预方式可更为灵活。患者希望改善生活质量的强烈要求可能使风险获益分析更倾向于采取干预措施。

颅内动脉瘤的手术治疗主要包括开颅夹闭治疗和血管内介入治疗两种办法,二者互为补充。随着显微手术和血管介入技术的进步,临床决策中需要根据患者和动脉瘤的特点选择适宜的手术方法。

ISAT研究是目前惟一比较开颅夹闭和血管内介入治疗的多中心随机对照临床试验,该试验组织者在42个神经外科中心共9 559aSAH患者中随机抽取了2 143患者,所有被纳入试验的病例都经神经外科和介入医生评估同时适合开颅夹闭和血管介入治疗。主要的预后指标包括死亡和残疾,次级指标包括癫痫和再出血。最初1年的结果显示,介入组致死致残率显著低于开颅夹闭组(开颅组31%,介入组24%),造成以上差异的原因可能在于介入组操作相关并发症较低(开颅组19%,介入组8%)。此外,对于癫痫和严重的认知功能下降的风险介入组也较开颅组低,但是晚期再出血率介入组较高(介入组2.9%,开颅组0.9%[50-52]。自该研究结果公布以后,越来越多的临床医生倾向于采用血管内介入的方法治疗颅内动脉瘤。

考虑到动脉瘤治疗的安全性和长期稳定性的平衡,临床工作中决定患者适合手术还是介入治疗需要综合考虑多种因素。介入治疗后循环动脉瘤已获得广泛认可。Meta分析研究指出,基底动脉分叉处动脉瘤介入治疗的病死率为0.9%,长期并发症的风险为5.4%[53]。一项比较手术和介入方法治疗基底动脉尖动脉瘤(每组各44例)的研究显示,介入治疗组的不良预后为11%,而开颅手术组为30%,治疗后再出血的比例基本相同[54]。大脑中动脉动脉瘤是目前争议较多的动脉瘤,虽然多数神经外科专家认为目前的介入治疗技术治疗大脑中动脉动脉瘤仍有困难,但是并没有高级别的证据证明开颅夹闭治疗的疗效和安全性优于介入治疗。同时,近年来多个单中心大样本血管内介入治疗大脑中动脉动脉瘤的经验表明,在经验丰富的中心介入治疗可以取得与手术夹闭类似的效果[55-56]。伴有脑内出血>50 ml的患者预后不良发生率增高,但如能在3.5 h内清除血肿可以改善预后,因此建议伴有巨大血肿的患者行手术治疗[57]。如果患者症状出现在血管痉挛期,特别是已被证实存在血管痉挛,则推荐行介入治疗,可同时针对破裂动脉瘤和血管痉挛进行干预。虽然多数专家认为老年人适合做介入而非开颅夹闭治疗[58],但是此类研究证据较少。对于那些临床Hunt-Hess分级较重的患者可能更适合做介入治疗[59],特别是年龄较大患者,因为此时介入治疗的微创性显得更为重要。

2、推荐意见:(1)发生破裂出血的动脉瘤均应尽早进行病因治疗,以降低动脉瘤再次破裂出血风险;(2)症状性未破裂动脉瘤也应尽早治疗,以避免症状继续加重,危及生命;(3)对于直径5mm的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径<5 mm应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断,对于伴有子囊,多发,位于前交通动脉、后交通动脉和后循环,预期寿命>10年,伴有aSAH病史,有家族史或需长期口服抗凝、抗血小板药物的动脉瘤患者推荐积极干预;(4)未治疗的未破裂动脉瘤患者,建议其动态随访,随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变,建议进行干预;(5)由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍,严重影响工作生活的可适当放宽干预指征,采取更加积极的治疗策略;(6)动脉瘤的治疗方案(夹闭或介入),应依据患者特点和动脉瘤的特点等多因素考虑后制定;(7)对于从技术上既可以开颅夹闭又可行介入治疗的动脉瘤患者,推荐行血管内介入治疗;(8)后循环动脉瘤患者、高龄患者(>70岁)、自发性aSAH评分较低(WFNS分级Ⅴ/)患者以及处于脑血管痉挛期患者应优先考虑介入治疗。

三、     颅内动脉瘤血管内介入治疗策略    

1、背景和证据:关于颅内动脉瘤血管介入治疗麻醉管理的文献很少。不同的医疗机构选择的麻醉技术不尽相同,但最常见的是气管插管全身麻醉和神经镇静[60-61]。两种麻醉管理技术基于相同的目的,即实现患者制动、控制血压稳定,以获得最佳的图像质量指导精细的血管内介入操作。目前尚缺乏两种技术麻醉管理效果的比较研究,一般认为介入治疗过程中一旦发生颅内动脉瘤破裂等并发症,全身麻醉更有利于并发症的处理。因此,气管插管全身麻醉通常被认为是介入治疗颅内动脉瘤的首选麻醉措施。

无论是破裂还是未破裂颅内动脉瘤,血管内介入治疗中常规应用全身肝素化,并加压滴注连续冲洗微导管,有利于降低术中血栓栓塞事件的发生率,这也是世界神经介入联合会(world federation of interventional andtherapeutic neuroradiologyWFITN)推荐的任何神经介入手术都应遵守的原则[62-63]。虽然有研究表明,术前常规应用抗血小板药物有利于降低未破裂动脉瘤术中血栓栓塞事件的发生率或改善破裂动脉瘤的临床预后[64-65],但该研究结果仍存较多争议。因此,对于单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤是否应用抗血小板药物尚未形成共识。然而随着支架在介入治疗颅内动脉瘤中的广泛应用,术前抗血小板药物准备显得越来越重要,对于未破裂动脉瘤术前应予以充分的抗血小板药物准备已达成共识。然而对于破裂动脉瘤的抗血小板药物准备尚未形成统一认识,关于药物应用与否、应用药物的种类、方式以及时机都存在较大争议。多数专家认为术前13 h或术中应用负荷量的抗血小板药物可能不会增加动脉瘤破裂出血风险[66-68]

1991Guglielmi首次应用电解脱弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤以来,新的神经介入材料层出不穷,各种规格和性能的微导管、微导丝、弹簧圈、球囊、支架和血流导向装置等材料已多达百余种,颅内动脉瘤的治疗技术也相应的多达数十种,熟练掌握全部的介入材料和技术对于神经介入医师难度较大[69]。因此,临床应用时需要根据动脉瘤的特点、术者经验以及材料是否可以获得等因素综合决定采用何种材料和栓塞技术。

颅内动脉瘤的介入治疗技术根据是否保留载瘤动脉可以分为重建性治疗和非重建性治疗两大类。非重建性治疗主要是包括动脉瘤体及载瘤动脉的原位闭塞术(Trapping)和近端载瘤动脉闭塞术(ProximalOcclusion)。应用此类技术后血流代偿性增加的部位新生动脉瘤的风险增加,多见于前交通动脉和基底动脉顶端,对于预期寿命较长的年轻患者风险更高,发生率约为7.3% 19.4%[70-71]。此外,并非所有患者均能耐受载瘤动脉闭塞,因此术前必须行球囊闭塞试验。但即使术前球囊闭塞试验阴性,仍然伴有4%15%的缺血事件发生率[72]。因此,非重建性治疗目前仅作为部分难治性动脉瘤,如假性动脉瘤、末梢动脉瘤和夹层动脉瘤的可选方法。

重建性治疗技术主要包括单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等方法,其中单纯弹簧圈栓塞是最主要的方法,也是惟一经前瞻性随机对照临床试验(ISAT)证实安全性和有效性的介入治疗方法[5]。但ISAT研究也证实采用单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤伴有较高的复发率。多项研究表明单纯弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤的复发与动脉瘤瘤颈的宽窄密切相关[73-74]。因此,单纯弹簧圈栓塞目前主要为颅内窄颈动脉瘤的首选治疗方法。

颅内宽颈动脉瘤早期被认为不适于采用介入治疗,多采用开颅夹闭治疗。但随着神经介入医师经验的积累以及新型介入材料的出现,颅内宽颈动脉瘤的介入治疗可以通过采用微导管(丝)辅助技术、多微导管技术、球囊辅助技术和支架辅助技术等实现。这几种方法互为补充,其中球囊辅助技术和支架辅助技术应用较多。Layton[75]认为球囊辅助栓塞技术并发症率明显升高;但Pierot等进行的两项前瞻性多中心队列研究ATENA研究和CLARITY研究(clinicaland anatomic results in the treatment of ruptured intracranial aneurysms)结果表明,球囊辅助技术相比于单纯弹簧圈栓塞技术并未增加手术风险,且能够增加破裂动脉瘤的致密栓塞率[76]Yang[77]进行的荟萃分析表明,支架辅助治疗颅内动脉瘤的并发症发生率为14.3%,与ATENA研究(15.4%[44]CLARITY研究(17.0%[78]中并发症发生率类似;此外,该研究还发现应用支架后颅内动脉瘤随访影像学改善率达24.3%,复发率仅12.9%。这一研究结果也被Piotin[79]Jahshan[80]的研究所证实。这些研究结果均表明,支架的应用可以提高颅内宽颈动脉瘤的疗效,降低复发率。目前一项旨在证明支架可以改善预后的前瞻性多中心随机对照研究STATstentingin the treatment of aneurysm trial)正在进行,相关结果值得期待。对于颅内破裂动脉瘤,虽然应用支架辅助栓塞可以改善影像学结果,但由于涉及急性期抗凝、抗血小板等问题,其并发症发生率各个研究[66-68, 81]并不一致,但是对于那些无法牺牲载瘤动脉的破裂动脉瘤,应用支架可能会带来更多的益处。

多项研究表明,颅内动脉瘤介入治疗后复发率[82-83]以及破裂动脉瘤术后再出血率[84-86]均与即刻致密栓塞程度密切相关。因此,动脉瘤的介入治疗应以即刻致密栓塞动脉瘤为目标。术中应用修饰弹簧圈较裸圈可提高动脉瘤的即刻致密栓塞程度[87-89]。目前,3项已经完成和正在进行的关于修饰弹簧圈的前瞻性多中心随机对照研究:HELPS研究(hydrogel-coatedcoils versus bare platinum coils for the endovascular treatment of intracranialaneurysms)虽然无法证实水凝胶弹簧圈能否降低动脉瘤再出血率,但却证实它可以显著提高动脉瘤的栓塞密度(水凝胶弹簧圈组63.9% vs 裸圈组23.2%),显著降低动脉瘤复发率(水凝胶弹簧圈组27.2% vs 裸圈组35.8%[88]CCT研究(cerecyte coil trial)结果表明,Cerecyte弹簧圈与裸圈相比并未显著降低复发率[90]MAPS研究(matrixand platinum science)初步结果虽在多次国际会议上有报道,但正式结果尚未公布。

颅内动脉瘤血管内介入治疗的复发率相比于开颅夹闭高,动脉瘤的复发可能与瘤体大小、即刻栓塞程度以及动脉瘤部位(后循环)相关[83, 91]Kang[92]将颅内动脉瘤的复发分为大复发(动脉瘤体显影或弹簧圈压缩变形)和小复发(动脉瘤颈的少量复发),认为小复发须间隔36个月密切随访,大复发必须立即再治疗。一项来自美国和波多黎各8个神经外科中心的多中心研究发现,复发动脉瘤再次介入治疗的残死率为1.13%,再治疗的风险甚至低于首次治疗的风险,提示再次治疗十分安全,两次介入手术的风险之和可能仍比单次开颅手术的风险低,提示,不应把首次介入治疗后高复发和高再次治疗率视为选择血管内介入治疗的阻碍[93]

对于颅内大型或巨大型动脉瘤、梭型动脉瘤等,采用传统的介入栓塞技术治疗效果常不理想,即刻致密栓塞率低,远期复发率较高。在多支架治疗颅内动脉瘤的基础上,美国和欧洲相继推出了两种投入临床应用的血流导向装置,即PipelineSilk。目前,多项研究表明二者在难治性动脉瘤的治疗上疗效显著,但其并发症发生率各个报道差异较大[94-97]。最近发表的一项荟萃分析结果显示[98],血流导向装置治疗难治性动脉瘤随访时完全闭塞率高达76%,技术相关的残死率达9%,术后aSAH发生率为3%,脑内出血3%,穿支闭塞率和缺血性卒中发生率分别为3%6%,且以后循环多见。这提示血流导向装置仍伴有较高的并发症发生率,在选择临床适应证时应慎重。目前,国内尚没有正式上市的血流导向装置,我国自主研发的Tubridge血流导向装置前期已公布了单中心预实验的初步结果[99]。目前正在开展前瞻性多中心随机对照的临床试验,验证与传统的支架辅助弹簧圈栓塞技术相比,血流导向装置能否显著提高大型动脉瘤的介入治疗疗效,研究结果预计将于2014年公布。

2、推荐意见:(1)对于颅内动脉瘤的血管内介入治疗,推荐在全身麻醉下进行;(2)血管内介入治疗颅内动脉瘤建议术中应用肝素抗凝,如采用支架治疗动脉瘤,推荐行抗血小板药物准备;(3)颅内动脉瘤的介入治疗应以保持载瘤动脉通畅的重建性治疗为首选,闭塞载瘤动脉的非重建性治疗作为部分难治性动脉瘤的可选方法;(4)颅内动脉瘤首选单纯弹簧圈栓塞治疗,如有困难可合理选择微导管(导丝)辅助、多导管技术、球囊辅助或支架辅助等多种技术;(5)对破裂宽颈动脉瘤的血管内介入治疗,可采用支架辅助栓塞技术,但应考虑到可能增加并发症发生率;(6)支架辅助栓塞技术可能促进动脉瘤的愈合,降低动脉瘤的复发率;(7)颅内动脉瘤的介入治疗应尽可能致密栓塞,水凝胶弹簧圈的应用可以显著降低动脉瘤复发率;(8)动脉瘤明显复发应积极行再次干预,复发动脉瘤的再次血管内介入治疗相对安全。

四、     aSAH后脑血管痉挛的血管内介入治疗       

1、背景和证据:脑血管痉挛(CVS)aSAH致死、致残的重要原因,严重影响此类患者的预后。aSAH后造影显示,30%70%的患者会出现脑血管痉挛,通常在出血后3 d开始出现,24周逐渐消失。虽经全力救治,仍有15%20%的患者死于脑血管痉挛[100]。因此,CVS的早期诊断与治疗非常关键。经颅多普勒(TCD)检查是一种无创检查,可以用于连续监测。TCDDSA相比具有相当高的特异性,但敏感性仅为DSA检查的一半。DSA是诊断脑血管痉挛的金标准DSA可准确判断CVS的严重程度,但不能判断脑灌注能否满足组织代谢需求。CTACTPDWIPWI的联合应用可以评价脑组织的缺血程度,进而准确评估血管内介入治疗血管痉挛的必要性,有利于指导患者的治疗及改善其预后[101-102]

采用腰椎穿刺、脑室或腰椎穿刺持续引流清除蛛网膜下腔积血,尽早启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段[103-104]。若已明确CVS的诊断,则应尽早进行治疗,常用的药物治疗方法主要包括钙通道阻滞剂、法舒地尔、镁剂等。当通过药物治疗,患者症状仍进行性加重或突然出现局灶性神经功能缺损时[105],应立即行DSA检查。根据脑血管痉挛的严重程度给予相应治疗,主要包括抗脑血管痉挛药物的动脉灌注和痉挛血管的球囊扩张两种办法,二者可单独或联合使用。Zubkov[106]首先提出使用球囊成形术治疗脑血管痉挛。有多个临床研究表明,对于严重的节段性脑血管痉挛患者,60%80%患者在球囊血管扩张术后数小时内临床症状有明显改善[107-108]。而对于那些球囊不能达到的血管,也可通过导管注入血管扩张药物。可使用的血管扩张药有很多种,主要是钙离子拮抗剂和法舒地尔[109-110]。另外也有一些磷酸二酯酶抑制剂小规模的使用[111],而罂粟碱由于其神经毒性,使用频率已经逐渐降低[112]。使用血管扩张剂进行灌注治疗的主要缺陷在于其临床疗效持续时间短,虽然有多个队列研究证实灌注治疗后患者的造影结果和临床症状有改善,但相关结论仍有待多中心大样本随机对照试验证实。

2、推荐意见:(1aSAH后脑血管痉挛发生率高,处理破裂动脉瘤后,引流蛛网膜下腔积血并启动尼莫地平治疗是预防aSAH后脑血管痉挛的有效手段;(2)症状性脑血管痉挛经药物治疗无效或脑血管痉挛期aSAH患者突然出现神经功能缺损,推荐行脑血管造影检查和(或)血管内介入治疗,包括球囊成形术和(或)动脉内抗痉挛药物灌注术。

五、     血管内介入治疗后影像学随访策略

1、背景和证据:颅内动脉瘤血管内介入治疗后长期稳定性如何是目前亟待明确和解决的重大问题与挑战。多项研究表明,血管内介入治疗颅内动脉瘤的复发率高达20.8%36%[88,91]。虽然有证据表明应用水膨胀弹簧圈和支架可以改善动脉瘤预后,但复发率仍高达12.9%27.2%[77,79,88]。一项关于ISAT研究数据再分析显示,1096例经介入治疗并随访的动脉瘤中,191例进行了再次治疗,其中94例为与动脉瘤复发或再出血相关的晚期再治疗,平均再治疗时间20.7个月,最晚再治疗时间6.7[83]。此外,颅内动脉瘤患者由于遗传、血流动力学、吸烟、酗酒以及高血压病等危险因素,新发及多发动脉瘤的可能性大[113-114]。因此,对于颅内动脉瘤介入栓塞后的患者应终身随访,以防动脉瘤复发和新生动脉瘤。

颅内动脉瘤的复发率和复发时间与动脉瘤的性质、大小、形态以及即刻治疗结果等因素密切相关,因此随访策略亦应个体化。随访方法主要包括CTAMRADSA,由于栓塞材料的伪影较大,CTA并不适用于介入治疗动脉瘤的随访[5];多个研究报道[115-117]提示,采用1.5 T CE-MRA(增强MRA)和3.0 T TOF-MRA(时间飞跃法MRA)均可以准确进行介入治疗后的动脉瘤随访,与DSA随访结果相比差异无统计学意义。当然DSA仍然是金标准,一旦MRA检查发现异常或可疑时,必须行DSA复查,以明确是否需要进行再治疗。而对于随访周期,通常来说,对于一个治疗方法疗效的评价必须包含短期、中期和长期的随访结果,因此,对于大多数患者推荐行61224个月的影像学随访,随访方式以DSA为佳。但考虑到DSA检查的有创性,患者临床依从性较差,可考虑先行增强MRA检查,必要时行DSA,但在随访过程中必须至少有1DSA随访,以避免MRA的假阴性结果。此外,无创MRA检查也使动脉瘤患者的终身随访成为可能。

2、推荐意见:(1)动脉瘤介入治疗后的随访应遵循规范化和个体化,推荐在治疗后6~12个月行DSA影像学随访;(2)动脉瘤存在远期复发和新生等问题,接受介入治疗的颅内动脉瘤患者推荐行长期影像学随访;(3CE-MRA或高场强的TOF-MRA≥3.0 T)可以取得与DSA类似的影像学结果,建议作为动脉瘤介入治疗后的无创随访手段,如检查结果不确切,建议进一步行DSA检查。

六、     血管内介入治疗颅内动脉瘤的资质认证

1、背景和证据:随着我国神经介入事业的飞速发展,越来越多的人员开始从事神经血管介入工作。但是各机构在硬件条件、技术水平上存在显著差异,治疗效果也有明显区别。美国一项针对31 4762003年出院的非创伤性aSAH患者的调查性研究表明,不论是微创手术夹闭还是血管内弹簧圈栓塞,城市教学医院动脉瘤治疗的病死率远低于城市非教学医院(OR=1.62)和乡镇医院(OR=3.08[118]。一项针对老年患者的血管内治疗的研究表明,低级别医院较高级别医院的病死率也明显增高(P0.001),其致残率也逐渐增加(45%[119]。既往研究也显示,在美国82%的医院每年收住入院的aSAH患者<19例,而年收治aSAH患者不足10例的医院与年收治>35例的医院相比较,aSAH患者30 d的病死率明显增高,分别为39%27%,优势比为1.4[120]。因此,血管内治疗例数多的机构其患者病死率较低,将患者转入相应医学中心可以改善患者的预后[120-122]

在我国,高水平教学医院数量有限且多集中在大城市,但我国人口数量庞大、分布范围广,大部分患者都没有条件及时赶到高水平医疗中心接受治疗,因此进一步普及血管内介入治疗颅内动脉瘤技术显得尤为重要。中华人民共和国卫生计划生育委员会办公厅已于2012年制定并颁布了《神经血管介入诊疗技术管理规范》,对开展神经血管介入诊疗活动的机构应具备的硬件条件、人员配备、技术管理和医师资格、培训标准和内容等进行了规定。必须以该规范为指导,执行严格的资格认证体系,培训更多能够胜任颅内动脉瘤血管内介入治疗的专科医师,同时对有条件进行神经血管介入手术操作的医院进行规范化培训和管理,以保证基本的治疗效果,降低手术相关残死率。与此同时,建立严格的准入和资质评价体系,能够在为患者提供更可靠的诊疗服务的同时,也保证了有资质的医院和医生能够得到足够的治疗经验。此外,颅内动脉瘤神经介入治疗技术发展迅猛,神经介入治疗医师必须积极参加中华医学会认可的在职继续教育培训项目,以确保其知识更新和治疗的一致性 [19]

2、推荐意见:(1)严格执行国家卫生计划生育委员会制定的《神经血管介入诊疗技术管理规范》,落实神经介入机构和医师的考核和资格认证制度,对拟从事神经介入的医师进行严格培训,使其能胜任颅内动脉瘤的血管内介入治疗;(2)有资质的神经介入医师每年至少参加一次相关的继续教育培训,以保证知识更新;(3)病例数较少的医院(动脉瘤介入栓塞病例<10/年)接收患者后建议由经验丰富的医师或中心指导行血管内介入治疗,或尽早将患者转移到综合实力较强的、经验丰富的大型医学中心(动脉瘤介入栓塞病例>35/年)。

七、     小结

颅内动脉瘤的血管内介入治疗非常复杂,材料和技术发展迅速,治疗理念不断更新。本次撰写的共识是对该领域的阶段性认识,因此需要定期更新。临床医生在处理患者时应参考本共识,以使颅内动脉瘤的血管内介入治疗更合理规范,患者更多获益。本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点,不具备法律效力,解释权在本共识编写委员会。

本共识编写委员会成员(按姓氏拼音排列):

曹毅(昆明医学院第二附属医院)、戴林逊(福建医科大学第一附属医院)、范一木(天津环湖医院)、高国栋(第四军医大学唐都医院)、洪波(第二军医大学长海医院)、侯凯(河北医科大学第一附属医院)、蒋宇刚(湘雅医学院第二医院)、李宝民(解放军总医院)、李佑祥(首都医科大学天坛医院)、李宗正(宁夏医科大学总医院)、梁传声(中国医科大学第一附属医院)、梁国标(沈阳军区总医院)、林东(上海交通大学医学院瑞金医院)、刘建民(第二军医大学长海医院)、刘健(海南省人民医院)、罗祺(吉林大学第一附属医院)、齐铁伟(中山大学附属第一医院)、任少华(山西省人民医院)、史怀璋(哈尔滨医科大学第一附属医院)、宋冬雷(上海德济医院)、王大明(北京医院)、王志刚(山东大学第二医院)、肖福顺(天津医科大学总医院)、肖泉(广西自治区人民医院)、谢晓东(四川大学华西医院)、许奕(第二军医大学长海医院)、杨华(贵阳医学院附属医院)、杨铭(广州军区武汉总医院)、杨小朋(新疆维吾尔自治区人民医院)、尹龙(天津环湖医院)、张鸿祺(首都医科大学宣武医院)、张晓阳(河南省周口市中心医院)、张鑫(南京军区总医院)、张扬(安徽省立医院)、张玉(兰州军区总医院)、张占普(内蒙古医学院附属医院)、赵文元(第二军医大学长海医院)、赵振伟(第四军医大学唐都医院)、钟鸣(温州医学院第一附属医院)、周定标(解放军总医院)、朱刚(第三军医大学西南医院)、邹安琪(南昌大学第一附属医院)

本共识执笔者

黄清海(第二军医大学长海医院)、杨鹏飞(第二军医大学长海医院)

 

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