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麻醉药品应用指导原则-深圳医疗事故律师

深圳医疗事故律师   2017年12月03日 18:14   留言»  

 

卫医发[2007]38号 

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

    为加强对麻醉药品临床应用的管理,保证麻醉药品安全、合理使用,规范医疗机构及其医务人员的用药行为,根据《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定,我部组织中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会编写了《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》。现予发布施行。

    医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中要认真贯彻执行,并将执行过程中的意见和建议及时告我部医政司和中华医学会。

 

    附件:麻醉药品临床应用指导原则

 

二OO七年一月二十五日

 

 

麻醉药品临床应用指导原则

前  言 

  药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题,引起各国政府的高度重视。药物滥用是指与医疗目的无关,由用药者采用自我给药的方式,反复大量使用有依赖性的药物,利用其致欣快作用产生松弛和愉快感,从而逐渐产生对药物的渴望和依赖,由于不能自控而发生精神紊乱,并产生一些异常行为,经常会导致严重后果。

  麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性,能成瘾癖的药品。这类药品具有明显的两重性,一方面有很强的镇痛等作用,是医疗上必不可少的药品,同时不规范地连续使用又易产生依赖性,若流入非法渠道则成为毒品,造成严重社会危害。根据国际《麻醉药品单一公约》,对于麻醉药品的医疗和科学价值给予充分肯定;滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题;必须采取严格管制措施,只限于医疗和科研应用;需开展国际合作,以协调有关行动。公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性;需要者必须持有医师处方;对其包装和广告宣传加以控制;建立监督和许可证制度;对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度,限制这类药品的贸易;各国向联合国药品管制机构报送有关资料;加强国家管理,采取有效措施减少药物滥用。

  为加强对我国麻醉药品的管理,国务院于1987年颁布了《麻醉药品管理办法》,对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。2005年8月,国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》,于2005年11月1日起施行。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条规定:医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则,使用麻醉药品和精神药品。

  受卫生部委托,中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草了《麻醉药品临床应用指导原则》。《麻醉药品临床应用指导原则》选取了2005年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中临床常用的麻醉药品,从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定,指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用麻醉药品。 

中华医学会

中国医院协会药事管理专业委员会

中国药学会医院药学专业委员会 

概    述

   《麻醉药品临床应用指导原则》收录的药品系2005年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中国内已生产和使用的麻醉药品。氯胺酮和布桂嗪虽然属于精神药品,但是临床主要用于镇痛,故也纳入本指导原则编写。本指导原则包括治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应遵循的原则,不包括临床麻醉的用药原则。

  一、疼痛治疗的基本原则

  规范的疼痛处理(Good Pain Management ,GPM)是目前倡导的镇痛治疗新观念,只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平,减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。

  (一)明确治疗目的:

  缓解疼痛,改善功能,提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。

  (二)疼痛的诊断与评估:

  1.掌握正确的诊断与评估方法:疼痛是第五生命体征。临床对疾病的诊断与评价以及记录,应当客观、准确、直观、便捷。初始对患者的评价内容包括:(1)疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。(2)既往接受的诊断、检查和评估的方法,其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。(3)药物、精神疾病和物质滥用史,合并疾患或其他情况。(4)有目的进行体格检查。(5)疼痛性质和程度的评估。

  疼痛是一种主观感受,因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉,应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度,任何人都不能主观臆断。

  2. 定期再评价:

  关于再评价的时间,根据诊断、疼痛程度、治疗计划,有不同要求;对慢性疼痛患者应每月至少评价1次,内容包括治疗效果与安全性(如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化)及患者的依从性。

  凡接受强阿片类药物治疗者,还应观察患者有无异常行为,如多处方、囤积药物等,以防药物不良应用和非法流失。

  (三)制定治疗计划和目标:

  规范化疼痛治疗原则为:有效消除疼痛,最大限度地减少不良反应,把疼痛治疗带来的心理负担降至最低,全面提高患者的生活质量。

  规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是:数字评估法的疼痛强度小于3或达到0;24小时内突发性疼痛次数小于3次。

  治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。

  对不良反应的处理,要采取预防为主,决不能等患者耐受不了时才处理,故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍,同等考虑。此外,要重视对心理、精神问题的识别和处理。

  (四)采取有效的综合治疗:

  采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主,此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药;对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂;对重度疼痛,采用常用弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药。在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药,如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于α-肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物。对癌性疼痛患者,应遵循世界卫生组织(WHO)提出的三阶梯镇痛原则。

  非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。

  (五)药物治疗的基本原则:

  1. 选择适当的药物和剂量。应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。

  2. 选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的,可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者,可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时,可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。

  3. 制定适当的给药时间。对慢性持续疼痛,应依药物不同的药代动力学特点,制定合适的给药间期,治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果,还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片,口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现,2~3小时达高峰,持续作用12小时;而静脉用吗啡,在5分钟内起效,持续1~2小时;芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6~12小时起效,持续72小时,每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。

  4. 调整药物剂量。疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作,需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量,增加药物幅度一般为原用剂量的25%~50%,最多不超过100%,以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者,可逐渐下调药物剂量,一般每天减少25%~50%,药物剂量调整的原则是保证镇痛效果,并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时,应首先停药1~2次,再将剂量减少50%~70%,然后加用其他种类的镇痛药,逐渐停用有反应的药物。

  5. 镇痛药物的不良反应及处理。长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘,可用麻仁丸等中药软化和促进排便;常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药;对呼吸抑制等严重不良反应,应及时发现及时进行生命支持,同时使用阿片受体拮抗药,如纳络酮进行治疗。如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制,应立即注射0.4 mg纳络酮,如果20分钟内呼吸仍无改善,可能是由于0.4 mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类,此时应继续注射纳络酮,直至呼吸改善。

  6. 辅助用药。辅助治疗的目的和方法,应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果,减少镇痛药剂量,减轻药物不良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用;糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用;三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物;对骨转移引起的疼痛,除放射治疗和前述治疗外,降钙素是近年来使用较有效的药物。

  总之,疼痛治疗时,选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药,可提高镇痛效果。

  二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则

  根据WHO癌痛三阶梯治疗指南,癌症疼痛治疗有五项基本原则:

  (一)首选无创途径给药:如口服,芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情和不同需求予以选择。

  (二)按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物。

  轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表;

  中度疼痛:选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药;

  重度疼痛:选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量。

  三阶梯用药的同时,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。

  (三)按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制。

  (四)个体化给药:阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药。

  (五)注意具体细节:对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。

  三、镇痛治疗中医师的权力和责任

  (一)采用强阿片类药物治疗时,执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方,并进行药物剂量和治疗方案的调整。

  (二)医师必须充分了解病情,与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前,患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识,强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。

  (三)开始阿片类药物治疗后,患者应至少每周就诊1次,以便调整处方。当治疗情况稳定后,可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者,每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况,用药及伴随用药和副反应。

  (四)强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗,如疼痛已缓解,应尽早转入二阶梯用药,强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。

  (五)对癌症患者使用麻醉药品,在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。

  由于吗啡的耐受性特点,因此,晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡),无极量限制,即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量,但应严密注意监控不良反应。注射剂处方1次不超过3日用量,控(缓)释制剂处方1次不超过15日剂量,其他剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。

  (六)住院或非住院患者因病情需要使用控(缓)释制剂,可同时使用即释麻醉药品,以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用,只能用于住院病人。

  四、随着社会的发展,科技的进步,麻醉药品在生产、经营、使用、管理等各方面都发生了新的变化,促进了医院麻醉药品管理的法制化和规范化,提高了疼痛治疗的效果,使很多癌症患者摆脱了疼痛的折磨,提高了生活质量。另一方面,医院麻醉药品管理的形势日趋严峻。具体表现为:麻醉药品品种和剂型不断增加;麻醉药品用量急剧增加;因用药引起的医疗纠纷日趋增多。值得注意的是,近年来我国非医疗目的滥用麻醉药品、精神药品问题日益严重,吸毒人群不断扩大。2004年全国登记在册的吸毒人员达114万多人,涉毒县市2148个,药物滥用问题已成为严重危害社会安定的因素之一。上述问题为麻醉药品管理增加了难度,要求医疗机构一方面用好麻醉药品,另一方面,应按照国家有关法律法规管理好麻醉药品,防止非医疗目的的滥用和流失。医院是麻醉药品使用单位之一,要全面认真贯彻和落实各项法律法规,加强管理,保证正确使用和安全有效,最大限度地满足疼痛患者缓解疼痛的需求,实现让患者无痛,让癌症无痛的理想目标。

可卡因

(Cocaine)

 

  【概述】

  别名古柯碱,人类发现的第一种具有局麻作用的天然生物碱(C17H21NO4),为长效酯类局麻药,脂溶性高,穿透力强,对神经组织亲和性良好,产生良好的表面麻醉作用。其收缩血管的作用,可能与阻滞神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取有关。毒性较大,小剂量时能兴奋大脑皮层,产生欣快感,随着剂量增大,使呼吸、血管运动和呕吐中枢兴奋,严重者可发生惊厥;大剂量可引起大脑皮层下行异化作用的抑制,出现中枢性呼吸抑制,并抑制心肌而引起心力衰竭。可卡因从所应用部位(粘膜和胃肠道)吸收,在肝和血浆经酯酶水解代谢,代谢物经肾脏排出,部分还可通过乳汁排泄。本品可通过血脑屏障,并在中枢神经系统蓄积,急性中毒时脑中的药物浓度高于血药浓度,本品还可通过胎盘屏障。因其毒性大并易于成瘾,近来已被其他局麻药所取代。临床上常用其盐酸盐制剂。

  【适应证】 

  各种手术的局部麻醉,常用于口、鼻、咽、耳、尿道、阴道等手术麻醉。

  【应用原则】 

  表面麻醉。

  【使用方法】

   配制成1%~10%水溶液,表面麻醉、喷雾、填塞粘膜表面,极量30 mg/次。

  【慎用及禁忌】

   严重心血管疾病、高血压、甲亢患者慎用,青光眼患者禁用。

  【不良反应】

  小剂量应用能兴奋大脑皮层,产生欣快感,具有很强的药物滥用潜力和依赖性。

  大剂量应用可使呼吸、心血管和呕吐中枢兴奋,严重者可发生惊厥,最后由兴奋转为抑制,出现呼吸抑制,心衰,甚至死亡。

  可引起典型的变态反应。

  对组织有一定刺激性,可致角膜浑浊或溃疡,眼压可增高。

  【注意事项】 

  毒性大,不宜注入体内;遇热分解失效,不宜煮沸消毒;不宜与肾上腺素合用,有增加心律失常和高血压危象的可能;对角膜有很强的损害作用,已不再作为眼科使用;有较强药物滥用潜力,可产生依赖性;本品按麻醉药品管理。

 

阿片

(Opium)

 

【概述】 

  系来自罂粟未成熟蒴果的乳汁干燥而成,其中含有25种以上的生物碱,按化学结构分为菲类和异喹啉两大类,前者如吗啡,可待因,具有镇痛作用;后者如蒂巴因、罂粟碱等有松弛平滑肌扩张血管的作用。阿片含吗啡(按无水吗啡计算)不少于9.5%。本品主要作用于中枢神经系统的阿片受体,从而解除疼痛及合并的情绪反应;通过兴奋迷走神经和对平滑肌的直接作用改变肠蠕动的生理功能而止泻;通过直接抑制咳嗽反射中枢发挥镇咳的药理效应。本品吸收后可迅速分布于机体各器官组织,口服10~30分钟即可显现药理效应,30~60分钟镇痛效果达到高峰,药物半衰期2~3小时,可通过胎盘屏障,主要在肝脏代谢,由肾脏排出,少量由乳汁排泄。临床制剂主要有阿片片(含无水吗啡9.5%~10.5%)、阿片酊(含无水吗啡0.95%~1.05%,乙醇41%~46%)以及复方制剂阿桔片、复方甘草片、复方樟脑酊等。

【适应证】

  主要用于镇痛、止咳、止泻、麻醉及治疗心源性哮喘。

【应用原则】

  镇痛、镇静、镇咳、止泻。

【使用方法】

  阿片片:口服0.03~0.1 g/次,0.1~0.4 g/日,极量0.2 g/次,0.6 g/日。

  阿片酊:口服0.3~1 ml/次,1~4 ml/日,极量2 ml/次,6ml/日。

【慎用及禁忌】

  肺源性心脏病、支气管哮喘、巨结肠急性炎症、颅脑损伤、颅内高压、前列腺肥大、呼吸道梗阻患者,对阿片类药物过敏、婴儿及哺乳期妇女和产妇忌用本品,肝肾功能不全者慎用。

【不良反应】

  1.偶见过敏、皮疹、瘙痒、眩晕、嗜睡、注意力分散、视力下降、恶心、呕吐、出汗、便秘、口干、排尿困难等。

  2.罕见体位性低血压及呼吸抑制等。

  3.长期使用可产生耐受性和药物依赖性。

【注意事项】

  本品有药物依赖性,应严格按麻醉药品管理条例规定管理和使用。

 

 

吗啡

(Morphine)

 

【概述】

  常用其盐酸盐或硫酸盐,属于阿片类生物碱,为阿片受体激动剂。药理作用:(1)通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用,激动中枢神经阿片受体而产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效,对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛。(2)在镇痛的同时有明显的镇静作用,改善疼痛病人的紧张情绪。(3)可抑制呼吸中枢,降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性,对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性,过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。(4)可抑制咳嗽中枢,产生镇咳作用。(5)可兴奋平滑肌,使肠道平滑肌张力增加而导致便秘,可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。(6)可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降,脑血管扩张、颅内压增高。(7)有镇吐、缩瞳等作用。

  本药口服后自胃肠道吸收,单次给药镇痛作用时间可持续4~6小时。皮下及肌肉注射后吸收迅速,皮下注射30分钟后即可吸收60%,血浆蛋白结合率为26%~36%,吸收后可分布于肺、肝、脾、肾等组织,并可通过胎盘,仅少量通过血脑屏障,但已能产生镇痛作用。本药主要经肝脏代谢,60%~70%在肝内与葡萄糖醛酸结合,10%脱甲基为去甲基吗啡,20%为游离型。主要经肾脏排泄,少量经胆汁和乳汁排泄。普通片剂清除半衰期为1.7~3小时,缓释片和控释片其达峰效应的时间较长,2~3小时,峰浓度较低,达稳态时血药浓度波动较小,清除半衰期为3.5~5小时。

【适应证】 

1.镇痛:短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛,如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛;晚期癌症病人的三阶梯止痛。

2.心肌梗死:用于血压正常的心肌梗死患者,有镇静和减轻心脏负荷的作用,缓解恐惧情绪。

3.心源性哮喘:暂时缓解肺水肿症状。

4.麻醉和手术前给药:使病人安静并进入嗜睡状态。

【应用原则】

1.本药为麻醉药品,必须严格按国家有关规定管理,严格按适应证使用。

2.疼痛原因未明确前,不使用本药,以防掩盖症状贻误诊断。

3.本药连续使用3~5日即产生耐受性,1周以上可致依赖性,仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。对于晚期癌症病人重度疼痛,按世界卫生组织三阶梯止痛原则,口服给药、按时、按需、剂量个体化,一般不会造成成瘾。

4.本药缓释片和控释片只用于晚期癌症病人的镇痛。

5.本药过量可致急性中毒,成人中毒量为60mg,致死量为250 mg,吗啡长期用药可导致耐受,对于重度癌痛病人长期慢性用药,其使用量可从低剂量逐步递增超过上述剂量。

【使用方法】

1.成人口服给药:(1)对于首次用药和无耐受性病例,常用量为5~15 mg/次,15~60 mg/日。极量为30 mg/次,100 mg/日。(2)重度癌痛应按时、按需口服,逐渐增量,个体化给药。首次剂量范围较大,3~6次/日。(3)缓释片和控释片应根据癌痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史来决定,个体差异较大,首次用药者一般10 mg或20 mg,每12小时1次,根据镇痛效果调整用药剂量。

2.成人皮下注射:常用量为5~15 mg/次,15~40 mg/日。极量为20 mg/次,60mg/日。

3.成人静脉注射:镇痛的常用量为5~10 mg/次,对于重度癌痛首次剂量范围可较大,3~6次/日。

4.成人硬膜外注射:极量为5 mg/次,若在胸段硬膜外用药减为2~3mg/次。

5.成人蛛网膜下隙注射:单次0.1~0.3 mg,不重复给药。

6.老年人用量酌减。

7.儿童不宜使用本药。

【慎用及禁忌】

1.慎用:(1)老年人和儿童。(2)心律失常患者。(3)胃肠道术后肠蠕动未恢复者。(4)惊厥或有惊厥发作史的患者。(5)精神失常有自杀倾向者。(6)肝、肾功能不全者。

2.禁忌证:(1)对本药或其他阿片类药物过敏。(2)孕妇、哺乳期妇女、新生儿和婴儿。(3)原因不明的疼痛。(4)休克尚未控制。(5)中毒性腹泻。(6)炎性肠梗阻。(7)通气不足、呼吸抑制。(8)支气管哮喘。(9)慢性阻塞性肺疾病。(10)肺源性心脏病失代偿。(11)颅内高压或颅脑损伤。(12)甲状腺功能低下。(13)肾上腺皮质功能不全。(14)前列腺肥大、排尿困难。(15)严重肝功能不全。

【不良反应】

1.心血管系统:可使外周血管扩张,产生直立性低血压。鞘内和硬膜外给药可致血压下降。

2.呼吸系统:直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支气管痉挛和喉头水肿。

3.肠道:恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛。

4.泌尿系统:少尿、尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。

5.精神神经系统:一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉。

6.内分泌系统:长期用药可致男性第二性征退化,女性闭经、泌乳抑制。

7.眼:瞳孔缩小如针尖状。

8.皮肤:荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿。

9.戒断反应:对本药有依赖或成瘾者,突然停用或给予阿片受体拮抗药可出现戒断综合征,表现为流泪、流涕、出汗、瞳孔散大、血压升高、心率加快、体温升高、呕吐、腹痛、腹泻、肌肉关节疼痛及神经、精神兴奋性增高,表现为惊恐、不安、打呵欠、震颤和失眠。

【注意事项】

1.儿童、老人体内清除缓慢、半衰期长,易引起呼吸抑制。

2.本药能透过胎盘屏障影响胎儿,并可造成胎儿药物依赖,新生儿出生后立即出现戒断症状。

3.用于内脏绞痛如胆、肾绞痛时,应与解痉药阿托品联合使用,疗程宜短。

4.停用单胺氧化酶抑制剂2~3周后,才可应用本药。

5.缓释片和控释片服用时必须整片吞服,不可截开或嚼碎。

6.本药注射液不得与氯丙嗪、异丙嗪、氨茶碱、巴比妥类、苯妥英钠、碳酸氢钠、肝素钠、哌替啶、磺胺嘧啶等药物混合注射。

7.硬膜外和鞘内注射本药时,应严密监测呼吸和循环功能。

8.本药与吩噻嗪类药、镇静催眠药、三环类抗抑郁药、抗组织胺药、巴比妥类麻醉药、哌替啶、可待因、美沙酮、芬太尼等合用时需减量。

9.本药急性中毒的主要症状为昏迷、呼吸抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、紫绀、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力,最终可致休克、循环衰竭、瞳孔散大及死亡。对本药毒性作用的敏感性,个体差异较大。

 

羟考酮

(Oxycodone)

 

【概述】

羟考酮属阿片受体激动剂,用于缓解中度疼痛。口服用药的镇痛效力为注射给药的50%,普通片剂药效4~6小时,缓释片在给药10小时后仍可维持高血药浓度。在肝脏代谢为去甲羟可酮,与原形药物一起从肾脏排出。常与解热止痛药或解痉药配伍用于止痛或解痉。

【适应证】  

用于中度疼痛的止痛或解痉,常与解热止痛药或解痉药配伍使用。

【使用方法】

羟考酮普通片剂口服5~15 mg/次,3次/日或必要时服用;缓释片每片5 mg,可设最低剂量,口服5mg羟考酮缓释片1小时后显效,根据患者情况调整用药剂量,2次/日。缓释片不可嚼碎服用。

【慎用及禁忌】

呼吸功能不全、颅脑损伤、哺乳期妇女、待产妇、婴儿禁用;严重肝肾功能障碍者慎用。

【不良反应】

同吗啡类似,包括眩晕、呕吐、恶心、便秘等,但反应较轻;过量使用可引起呼吸中枢抑制;长期连续使用可产生药物依赖。

【注意事项】

1.可通过胎盘屏障或经乳汁排泄而抑制胎儿或新生儿呼吸,妊娠期及哺乳期禁用。

2.与其他麻醉剂、镇静催眠药复合可加重中枢抑制作用。

3.禁忌与抗胆碱药配伍。


盐酸乙基吗啡

(Ethylmorphine)

 

【概述】 

乙基吗啡,吗啡化学结构环I上的羟基氢被乙基取代。本品为阿片类药物,作用性质与可待因相似,一般不作镇痛、止咳药,其对粘膜有显著刺激作用,使粘膜充血,有助于炎性渗出物、血液、变性异物及云翳的吸收,促进瘢痕消失。

【适应证】

可治疗巩膜炎、虹膜炎、视神经炎、玻璃体混浊、视神经萎缩及促进角膜损伤后恢复透明度。

【使用方法】

制剂:滴眼液:0.5%~10%(6.18%为等渗溶液);眼膏:1%~3%;注射液:2%。

用法:滴眼用0.5%~20%溶液,或1%~3%眼膏涂眼,2~3次/日;结膜下注射用1%~3%注射液0.2~5 ml,2次/周球后注射1%~3%注射液0.5 ml,用于治疗视神经病变。电离子透入给药:1%~3%溶液,阳极为有效电极。

【慎用及禁忌】

结膜充血者禁用,青光眼者慎用。

【不良反应】

局部刺激如灼痛、充血,其它不良反应同吗啡。

【注意事项】

不宜用作镇痛或镇咳药使用。

  二甲基吗啡

(蒂巴因 Thebaine

 

【概述】

蒂巴因是阿片类生物碱的成分之一,其化学结构与吗啡和可待因相似。蒂巴因是一种有毒的罂粟属生物碱,见于阿片类物质,含量较少,味干涩,可导致肌肉僵直。它是吗啡生物合成过程中的第一个中间产物,含有吗啡结构中的戊环结构。粉末状,微溶于水,溶解度为2.2mg/ml,可溶于乙醇。

蒂巴因的左旋同分异构体是阿片类物质的天然组分之一,并且是生成吗啡的前体物质。离体实验表明蒂巴因可与μ型和δ型阿片受体结合,但其本身抗伤害感受作用较弱并有致惊厥作用,所以并不用于临床治疗,通常转化为一系列化合物如可待因、氢可酮、氢吗啡酮、氧可酮、二氢羟吗啡酮、纳布啡、纳络酮、纳曲酮、丁丙诺啡和埃托啡等应用。在美国属于《管制物质法》所规定的II类管制药品;在英国,蒂巴因被列入1971年制定的《药物滥用法》A类管制药品。蒂巴因的另一类似物醋氢可酮也属于管制药品,许多国家将其列为违禁药品。美国以蒂巴因为原料生产其他药品的用量在全世界居首位。

【适应证】

蒂巴因基本上不用于临床治疗,通常作为吗啡合成的中间产物用于各种试验研究,或者转化为一系列化合物如可待因、氢可酮、氢吗啡酮、氧可酮、二氢羟吗啡酮、纳布啡、纳络酮、纳曲酮、丁丙诺啡和埃托啡等应用。

 

盐酸丁丙诺啡

(BuprenorphineHydrochloride)

 

【概述】

盐酸丁丙诺啡(简称丁丙诺啡)为蒂巴因(Thebaine)的半合成衍生物,由德国Reckitt & Colmon公司开发研制,1984年首次在日本、澳大利亚上市;1994年在国内批准生产。

丁丙诺啡为部分μ受体激动剂,广泛应用于治疗疼痛,1978年用于海洛因成瘾的脱毒治疗取得满意效果。我国于1991年和1998年分别批准丁丙诺啡注射剂和舌下含片上市用于镇痛,2000年批准舌下含片用于阿片依赖脱毒治疗。丁丙诺啡与中枢神经系统μ和κ阿片受体亲和力较强,与阿片受体相互作用的动力学过程比较缓慢,尤其是解离速度慢,一旦与受体结合就不容易解离而保持较长时间的药效作用。丁丙诺啡药效具有“封顶效应”作用,药物剂量达到一定血药浓度后,效应不再随剂量的增加而增加,而保持在一定水平,具有较高的安全性。丁丙诺啡口服首关作用明显,因此口服效果差。丁丙诺啡注射给药后30~60分钟出现作用,舌下给药15~40分钟起效,2小时后达峰值,镇痛效应持续5~8小时。生物利用度约为55%,血浆蛋白结合率为96%,t1/2为2~3小时,主要以原形从粪便排泄,部分经肝脏N-脱烷基后经肾脏排泄,可通过胎盘屏障。

丁丙诺啡具有中长镇痛时效。不同给药方式的生物利用度以静脉和肌肉注射最好,舌下含服次之。用于镇痛:0.3 mg注射剂相当于50~100mg度冷丁;0.2~0.4 mg舌下含片相当于10mg硫酸吗啡普通片,其等效镇痛强度为吗啡的25~40倍。用于阿片类依赖的脱毒治疗,可以有效控制阿片戒断症状。我国国家食品药品监督管理局(SFDA)规定丁丙诺啡用于阿片类依赖的脱毒治疗,且采用舌下含片剂型。

【适应证】

1.用于各类手术后疼痛、癌性疼痛、烧伤性疼痛、心绞痛、内脏疼痛和脉管炎引起的肢体痛等中、重度疼痛的镇痛治疗。

2.用于阿片类依赖脱毒治疗(仅限于舌下含片)。

【应用原则】

1.在医生的监控或指导下进行镇痛治疗。

2.用于脱毒治疗的一个重要原则是根据治疗对象药物依赖严重程度和具体生理情况进行个体化给药。治疗必须在正式的药物依赖治疗机构和医生的监控下进行。

【使用方法】

1.镇痛治疗:肌肉注射或缓慢静脉注射,0.15~0.3 mg/次,舌下含服0.2~0.8 mg/次。每隔6~8小时给药一次或按需给药。

2.脱毒治疗:对阿片类药物依赖治疗的一个重要原则是“个体化用药”,即根据药物依赖者的药物(海洛因)使用时间、频率、剂量、种类、复吸次数以及身高、体重、体质情况等综合因素判断的基础上,对不同个体制定不同的脱毒治疗方案。根据一般的脱毒治疗用药原则宜先从小剂量开始,如不能控制戒断症状可以在4~6小时后适当追加剂量。尽管国际(美国)的临床试验报道丁丙诺啡用于海洛因依赖脱毒治疗应用剂量为4~16mg/日,但我国的临床试验表明,对于阿片依赖的脱毒治疗给药总量不超过8mg/日。应用方法:轻度依赖1~2 mg/日、中度依赖2.5~4 mg/日、重度依赖4.5~8 mg/日,均分3次给药。以此剂量给药至第4天开始减量,减量的方式一般从给药3次/日改为2次/日,每次剂量不变;第6日起给药2次/日,剂量减至原药量的2/3或1/2;第8日至第10日改为用药1次/日,第11~12日停药。

对于完全停药后或在减量期间出现比较严重戒断症状的患者,可以酌情应用中药戒毒药和其他必要的对症治疗,一般不再继续或增加用量。

【慎用及禁忌】

颅脑损伤、颅内压增高、呼吸功能不全患者及6岁以下儿童、妊娠期、哺乳期妇女禁用;老年患者慎用;正在接受其他中枢神经抑制剂治疗的患者慎用。

【不良反应】

本药的不良反应特点与其他麻醉性镇痛药相同,与吗啡比较,呼吸抑制作用较轻。常见的不良反应有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、出汗等,嗜睡发生率略高于其他阿片类药物。大剂量可引起呼吸抑制,发生率低于10%。拟精神病作用发生率较低,主要表现为一过性精神错乱和烦躁。

其他少见不良反应有欣快感和幻觉,提示本药有滥用的可能,尤其是与其他中枢神经系统药物复合时。

【注意事项】

1.本品具有一定的强化效应和潜在药物依赖性,应严格遵守国家对精神药品管理规定管理和应用药物,预防非医疗目的的滥用或非法流失。

2.本品可降低注意力、集中力和反射活动能力,因此用药期间不宜驾驶车辆和操作机器,用药期间慎用镇静催眠药,禁忌酗酒。

3.老年患者、儿童及妊娠妇女和有严重肝、肾功能不全、胆道功能不全、呼吸功能不全、甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下、中枢抑制或昏迷、中毒性精神病、前列腺肥大或尿路狭窄、急性酒精中毒、精神错乱者等慎用。

4.长期使用突然停药后可引起轻至中度戒断反应,因此长期使用患者应递减停药。

本品特点为起效较慢,持续时间较长。

 

吗啉乙基吗啡

(福尔可定 Pholcodine)

 

【概述】

为镇咳药。别名福可定。化学名称为17-甲基-3-〔2-(4-吗啉基)乙氧基〕-4,5α-环氧-7,8-二脱氢吗啡喃-6α-醇一水合物。分子式:C23H30N2O4・H2O,分子量:416.52 。本品是中枢性镇咳药,与右美沙酚相似,具有中枢性镇咳作用,也有镇静和镇痛作用,但药物依赖性较磷酸可待因弱。

【适应证】

缓解剧烈干咳和中度疼痛。

【使用方法】

口服,水合物片剂:成人5~15 mg/次,3~4次/日。儿童(2岁以上),5 mg,4次/日;酒石酸盐,10~30 mg/次,3~4次/日。

【慎用及禁忌】

痰多者禁用。

【不良反应】

有恶心、嗜睡等,大剂量可引起烦躁不安及运动失调。

【注意事项】

有成瘾性。儿童中毒剂量约为200mg。新生儿和儿童对此药易产生耐受性。

 

盐酸美沙酮

(MethadoneHydrochloridum)

 

【概述】

盐酸美沙酮(简称美沙酮)为μ阿片受体激动剂,药效与吗啡类似,具有镇痛作用,并可产生呼吸抑制、缩瞳、镇静等作用。与吗啡比较,具有作用时间较长、不易产生耐受性、药物依赖性低的特点,是二战期间德国合成的替代吗啡的麻醉性镇痛药。20世纪60年代初期发现此药具有治疗海洛因依赖脱毒和替代维持治疗的药效作用。

美沙酮口服吸收良好,服药后30分钟起效,4小时血药浓度达高峰,作用持续时间24~36小时,t1/2为15~18小时,血浆蛋白结合率为85%~90%;主要在肝脏代谢,由肾脏及胆汁排泄,反复给药有组织蓄积作用。

【适应证】

1.用于创伤、术后、癌症引起的重度疼痛的镇痛治疗。

2.用于阿片类依赖的脱毒治疗。

3.用于阿片类依赖的替代维持治疗。

【应用原则】

1.美沙酮不宜静脉注射方式给药,尤其是脱毒治疗时禁止注射方式给药;用于疼痛治疗时,可采用口服、肌肉注射或皮下注射给药。

2.由于交叉耐受的作用,对阿片类(如海洛因)依赖者进行脱毒治疗和替代维持治疗时,应根据该患者对阿片依赖的严重程度进行美沙酮个体化给药,初始用药量宜小以免发生呼吸抑制。在停用毒品(海洛因)后4~6小时应用美沙酮,一般地,初次给药从15 mg开始,不宜超过30mg/次,如不能缓解戒断症状或出现严重戒断反应,则可在6~8小时后视具体情况追加美沙酮用量,追加用量为5~10mg/次。以停药后72小时内不出现严重戒断反应为原则进行剂量调整,减药速率可根据患者情况而定,一般第4~6天可减量5~10 mg/日,以后减3~5 mg/日,2至3周完成递减。

3.在用美沙酮脱毒递减治疗时,减量速率不宜过快,否则会出现戒断反应;从减量开始至完全停药的时间应因人而异,一般为2~3周;在减量过程中,出现轻度戒断反应属正常现象,这时可应用一些中药戒毒药或对症治疗,除非出现严重戒断反应,一般不需要重新增加美沙酮剂量。

4.替代维持治疗是以足够适当的剂量为基础,因此应注意根据患者药物依赖程度调整好药物剂量,做到个体化用药。

【使用方法】

1. 用于镇痛:口服:成人5~10 mg/次,2~3次/日,或必要时肌肉或皮下注射5~10 mg/次。三角肌注射血浆峰值高,作用出现较快,因此可采用三角肌注射。极量10mg/次,20 mg/日。

2. 用于阿片类依赖脱毒治疗:

阿片类依赖撤药后发生的急性戒断症状是一种“自限性障碍”,如无严重身体并发症,大部分急性戒断症状经14~21天的时间可达到不同程度的缓解。采用美沙酮替代递减可使患者痛苦较小和比较安全地度过急性戒断期。阿片类依赖撤药后4~6小时会出现戒断症状(取决于所依赖药物的半衰期长短,海洛因一般为4~6小时),48~72小时戒断症状反应最为严重,此后,戒断症状逐渐减轻,经14~21天大部分急性戒断症状得到缓解或基本解除。

根据上述阿片类依赖戒断症状特点,可采用2~3周美沙酮递减治疗方案,具体见上述应用原则 。

3. 用于阿片类依赖替代维持治疗方案: 

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